※파란색 글씨는 예시입니다. 지우고 작성해주세요.

서식1		청소년재능공유프로젝트 ‘꼼지락’ 지원신청서

팀 명 (뜻)

손모아

(손으로하는 모든 아트)

인 원

총 00명(남 00명 / 여 00명)

강사 명단
(팀 대표를

맨 위에 작성)

청소년 강사

성별

생년월일

소속(학교)

연락처

두볼(e청소년) ID

*자원봉사시간입력용

이도현

남

07.05.05.

마루고등학교

010-1234-5678

hong0505

차은우

남

07.01.31.

마루고등학교

010-0123-4567

chacha07

취미활동 명

미니어처 가구 제작

분 야

취미활동

소개 및

신청동기

저희는 폼보드와 우드락을 이용하여 미니어처 가구를 제작하는 취미를 가지고 있습니다.

미니어처 가구를 제작하면 섬세한 작업을 해야하기 때문에 집중력이 높아지고 잡생각이 사라져서 힐링을 느낄 수 있습니다. 저희는 현재까지 10개의 미니어처 방을 만들었으며, 저희가 만들면서 배운 노하우를 다른 친구들에게도 알려주고 싶습니다.

※예시사진 첨부 가능

꼼지락

취미활동

내용

미니어처 편의점 만들기

미니어처 교실 만들기

원데이클래스 - 미니어처 주방 만들기 연습

※꼼지락에서 취미활동 기간(5회기)동안 하고싶은 내용을 적어주세요

원데이클래스

내용

미니어처 주방 만들기 (냉장고, 가스레인지, 식탁, 의자)

폼보드 예쁘게 자르는 꿀팁

※꼼지락 원데이클래스에서 강의하고싶은 내용을 적어주세요

위와 같이 청소년취미공유프로젝트 ‘꼼지락’을 신청합니다.

2023년     월     일

청소년 강사 대표 :	(서명)

서식2		물품 지원 신청서

□ 취미활동 지원 한도 : 팀별 300,000원 (※단가 10만원 이상의 자산성 물품 구입 불가)

□ 작성한 내용은 담당자와의 활동내용 상의 과정에서 조정될 수 있습니다.

물 품 명	산 출 내 역	금 액 (단위 : 원)	참고 이미지 또는 링크 (선택사항)
폼보드 5T (1m*1.5m)	12,000원 × 5개	60,000
젯소 4L	30,000원 × 2개	60,000
페인프 붓	1,000원 × 5개	5,000
합 계

서식3		개인정보 활용 및 초상이용 동의서[필수]

개인정보 수집‧활용 동의서

● 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한). 제22조(동의를 받는 방법), 표준 개인정보 보호지침 제9조(개인정보의 목적 외 이용 등)

● 기본 개인정보 수집‧활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 소속(학교), 생년월일, 연락처, 센터에서 촬영, 제작한 사진, 영상 자료 일체	- 참가자 관리를 위한 개인정보 수집 - 홍보의 목적 (홈페이지, 소식지, 홍보물, 유튜브 등 공익적 목적)	수집된 개인정보의 보유기간은 제출일로부터 2년간 또는 삭제 신청 시까지입니다. 단, 본인에 의해 삭제요청이 없는 한 지속적으로 관리되며 삭제요청시 본인 확인절차를 거처 정보를 파기합니다.

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 프로그램 신청 참여자의 본인 식별에 이용되는 정보로써 반드시 필요한 사항으로, 거부하실 경우 프로그램 참여 신청이 불가능함을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

사진 및 영상물 촬영 및 초상이용 동의서

ㅇ 촬영목적

- [청소년재능공유프로젝트 꼼지락] 전반 영상 및 사진 기록

- 현장을 촬영한 사진 및 영상을 사업 이해관계자 및 참여자들과 공유

- 본 사업의 홍보 및 기록을 위한 자료에 활용

ㅇ 촬영사항 : 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등

ㅇ 활 용 처

- 시립마포청소년센터 사업 홍보자료 및 결과보고서, 사례집 등의 기록자료

- 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등

ㅇ 기타사항 : 공공의 목적으로 사업관련 홍보·기록 자료로 활용되며, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용될 수 있습니다.

ㅇ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

- 위와 같이 사진 및 영상물 촬영에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 사업 기록과 홍보를 위해 필요한 사항으로 거부할 경우 일부 프로그램의 참여가 제한됩니다.

ㅇ 위와 같이 [청소년재능공유프로젝트 꼼지락] 참여에 따른 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?

ㅇ 위와 같이 [청소년재능공유프로젝트 꼼지락] 참여에 따른 사진 및 영상물 촬영에 동의하십니까?

성명		성명		성명
성명		성명

2023년      월      일

청소년 강사 대표 :             (서명)

시립마포청소년센터 귀중