2020년 토요역사체험 ‘역사를 품은 기행’ 참가신청서
이론수업 선택			A반 ( ) 토요일 10:00~11:50				B반 ( ) 토요일 12:00~13:50
성 명						학교 / 학년				/
주민등록번호			(*활동보험 가입용)
주 소
신청경로			▢ 센터 홈페이지		▢ 센터 전단지				▢ 센터 홍보포스터
			▢ 유스내비		▢ 지인소개				▢기타_____________
휴대전화	보호자		- -
	참가자		- -
특이사항 (음식알러지, 교우관계, 같은 조 원하는 친구 등)			※ 체험활동시 지도자가 알고 있어야 하는 유의사항을 적어주세요.
※환불안내※ 개강일 전 100%환불. 개강 후 당월 환불불가. (개강 당일 방문 시 개강 이후로 간주 환불불가.) 개강 후 환불은 한 달 단위로 환불처리 함. (예) 3개월 접수 후 해당 월 개강 전 방문시 100%환불, 개강 후 환불 불가) 환불안내를 읽었으며 해당내용에 동의합니다. <ㅁ 동의 ㅁ 미동의>
구분		내용		구분				내용
수집 및 이용자		서울특별시립 마포청소년센터		보유 및 이용기간				환불의뢰서 작성일로부터 5년 후 파기 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함.
수집항목		성명, 주민번호, 연락처, 성별, 주소
수집 및 이용목적		활동보험 가입, 환불처리확인 및 상담, 민원처리		처리위탁사항				손해보험사
[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] ㅁ 동의 ㅁ 미동의 개인정보수집,이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 회원가입이 되지 않습니다. [고유식별정보수집,이용의 동의] ㅁ 동의 ㅁ 미동의 고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 회원가입이 되지 않습니다. [홍보용 자료제작 및 홈페이지 사진기재 대한 초상권 제공] ex) 전단지 활동보고, 홈페이지 캠프 활동사진 업로드 등 초상권 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 회원가입이 되지 않습니다. ㅁ 동의 ㅁ 미동의 ※본인은 서울특별시립 마포청소년센터의 상기와 같은 본인 및 가족회원의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다. ㅁ 동의 ㅁ 미동의
위 약관에 동의하고 2019년 토요역사체험 ‘역사를 품은 기행’ 프로그램 참가를 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 (본인겸법정대리인) (서명) 서울시립마포청소년센터